Asmens, pranešančio informaciją apie pažeidimą, duomenys

Vardas, pavardė

Asmens kodas arba gimimo data, jeigu asmens kodo neturi

Darbovietė (su įstaiga siejantys ar sieję tarnybos, darbo ar sutartiniai santykiai)

Pareigos

Telefono Nr. (pastabos dėl susisiekimo)

Asmeninis el. paštas arba gyvenamosios vietos adresas

Informacija apie pažeidimą

1.  Apie kokį pažeidimą pranešate? Kokio pobūdžio tai pažeidimas?

2.  Kas padarė šį pažeidimą? Kokie galėjo būti asmens motyvai darant pažeidimą?

3.  Pažeidimo padarymo vieta, laikas.

Duomenys apie pažeidimą padariusį asmenį ar asmenis

Vardas, pavardė

Darbovietė

Pareigos

4.  Ar yra kitų asmenų, kurie dalyvavo ar galėjo dalyvauti darant pažeidimą? Jei taip, nurodykite juos.

5.  Ar yra kitų pažeidimo liudininkų? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis.

Duomenys apie pažeidimo liudininką ar liudininkus

Vardas, pavardė

Pareigos

Darbovietė

Telefono Nr.

El. paštas

6.  Kada pažeidimas buvo padarytas ir kada apie jį sužinojote arba jį pastebėjote?

7.  Kokius pažeidimą pagrindžiančius duomenis, galinčius padėti atlikti pažeidimo tyrimą, galėtumėte pateikti? Nurodykite pridedamus rašytinius ar kitus duomenis apie pažeidimą.

8.  Ar apie šį pažeidimą jau esate kam nors pranešęs? Jei pranešėte, kam buvo pranešta ir ar gavote atsakymą? Jei gavote atsakymą, nurodykite jo esmę.

9.  Papildomos pastabos ir komentarai.

□ Patvirtinu, kad esu susipažinęs su teisinėmis pasekmėmis už melagingos informacijos teikimą, o mano teikiama informacija yra teisinga.

Data 

Parašas“